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Pflegestellenantrag

Vorauskunft

Schön, dass Sie uns als Pflegestelle unterstützen möchten. Damit wir den passenden Pflegehund auswählen können, bitten wir Sie, den folgenden Vorauskunftsbogen komplett auszufüllen und an uns zurückzusenden.

Der Vorauskunftsbogen ist sehr umfangreich. Bitte lassen Sie sich hiervon nicht abschrecken. Wir möchten alle Punkte abfragen, die wichtig für die Aufnahme eines Hundes sind. Diese Vorauskunft ist vorab als Bewerbung anzusehen. Sie ist außerdem Bestandteil des Pflegestellenvertrages, der für jeden Hund zwischen Ihnen und uns abgeschlossen wird.

Wir bedanken uns herzlich für Ihr Angebot und hoffen auf eine gute und langfristige Zusammenarbeit.

Pflegestelle

Bundesland BRD
Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Ist das Tier zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen?
ja
nein
Wurden Sie bereits von einer Tierschutzorganisation kontrolliert? (VK)
ja
nein

1) Wohnverhältnisse

*Reichen Sie uns die Erlaubnis zur Hundehaltung des Vermieters ein
Eigentum
Miete*
Haus
Wohnung
Garten
ja
nein
Hundesicher eingezäunt
ja
nein
Wohnlage
Stadtmitte
Stadtrand
Außerhalb
Wohnen Sie an einer stark befahrenen Straße?
ja
nein

2) Ständige Unterbringung des Hundes

Mehrfachauswahl

3) Berufstätigkeit

Sind Sie berufstätig?
ja
nein
außer Haus:
ja
nein

4) Familienverhältnisse

Sind Sie berufstätig?
alleinstehend
in Partnerschaft lebend
verheiratet
Leben Kinder in Ihrem Haushalt?
ja
nein
Haben Ihre Kinder bereits Erfahrungen mit Hunden und wissen, dass diese zu gröberen Spielen neigen können sowie in Ruhezeiten, auf Schlafplätzen und am Fressnapf nicht gestört werden dürfen?
ja
nein
Mir ist bewusst, dass Kinder unter 12 Jahren nicht mit dem Hund alleine gelassen werden dürfen.
ja
nein
Sind alle Familienmitglieder mit der Aufnahme eines Pflegehundes einverstanden?
ja
nein
Sind Tierhaarallergien bei einem Familienmitglied bekannt? (Falls Verdacht besteht, bitte vorab testen lassen)
ja
nein
Suchen Sie einen Hund für sich persönlich?
ja
nein

5) Tiere

Welchen Hund könnten Sie aufnehmen?
Welche Tiere leben derzeit bei Ihnen?
kastriert:
ja
nein
Katze/n
ja
nein
Leben noch andere Tiere bei Ihnen?
ja
nein
Hatten Sie schon einmal einen Pflegehund?
ja
nein
Haben Sie einen Pflegehund schon einmal wieder abgeben müssen? (außer vermittlungsbedingt)
ja
nein
Über welchen Zeitraum können Sie den Pflegehund bei sich aufnehmen?
auf unbestimmte Zeit
bis

6) Allgemein

Haben Sie die Möglichkeit, sich ein paar Tage frei zu nehmen, um dem Hund die Eingewöhnung zu erleichtern?
ja
nein
Planen Sie den Pflegehund eventuell selbst zu behalten?
ja
nein
Mir ist bewusst, dass bei Adoption des Pflegehundes eine Schutzgebühr in Höhe von 495 € (oder verminderte Sonderschutzgebühr) anfällt, die nicht in Raten beglichen werden kann.
ja
nein
Fühlen Sie sich körperlich und psychisch in der Lage, dem Hund dauerhaft eine artgerechte Haltung mit ausreichender Auslastung (täglich ca. 2 Std. Auslauf und Nasenarbeit) zu bieten? (Bsp.: chronische Krankheiten, OPs, Einnahme von Medikamenten, etc.)
ja
nein
Können Sie ausreichend Geduld, Zeit und Verständnis für die Eingewöhnungsphase des Hundes aufbringen und wollen Sie dies auch? (z.B. Stubenreinheit, Ängstlichkeit, Unsicherheit etc.)
ja
nein
Mir ist bewusst, dass der Hund evtl. Parasiten mitbringen und meine privaten Hunde damit anstecken könnte. Trotz Entwurmung und Entflohung kann dies nicht zu 100% ausgeschlossen werden.
ja
nein
Mir ist bewusst, dass ich, um den Verwaltungsaufwand gering zu halten, mit den Tierarztkosten* in Vorleistung** gehen muss. (Sondervereinbarung möglich)
ja
nein

* Ausgenommen davon sind hohe Rechnungen z.B. für Opterationen, welche nach Absprache direkt an uns gehen.


** Nach Einreichung der Rechnung wird der ausgelegte Betrag selbstverständlich zeitnah (innerhalb einer Woche) an Sie zurücküberwiesen.


Die Kosten von Tierarztbesuchen werden nur nach vorheriger Rücksprache übernommen, ausgenommen in lebensbedrohlichen Notfällen.

Mir ist bewusst, dass Pflegehunde nicht mit öffentlichen Verkehrmitteln sondern nur mit dem Auto abgeholt werden dürfen.
ja
nein
Können Sie längere Wege in Kauf nehmen, um Ihren SpecialDog abzuholen?
ja
nein
Ich bin mit einer Vorkontrolle einverstanden.
ja
nein

Sofern nach Landeshundeverordnung vorgeschrieben, müssen Sie in eigener Verantwortung dafür Sorge tragen, die erforderlichen Sachkundenachweise bzw. den Hundeführerschein anzulegen.


Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten dem zuständigen Veterinäramt und den deutschen Behörden auf Verlangen mitgeteilt werden.


Ich versichere, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben.


Mir ist bewusst, dass durch vorsätzliche falsche Angaben (Täuschung) zivilrechtliche Konsequenzen entstehen und die sofortige Rückgabe des Tieres an den Tierschutzverein „SpecialDogs e.V.“ bewirkt wird.

Mit der Absendung dieser Selbstauskunft erlauben Sie uns, Ihre Daten zu speichern. Wir weisen darauf hin, dass der Zugriff auf die von Ihnen angegebenen Daten nur zur Vermittlung unserer Tiere dient und diese nur den Vermittlern und der Platzkontrolle zur Verfügung stehen.


Bitte lesen und unterschreiben Sie die nachstehende bzw. umseitig gedruckte, schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO).


Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO)


Am 25. Mai 2018 ist die neue EU-Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) in Kraft getreten, mit dem Ziel, die Verarbeitung personenbezogener Daten für Sie transparenter zu machen. Auch wir von „SpecialDogs e. V.“ haben unsere Datenschutzerklärung für Sie überarbeitet. Sie finden sie in der Rubrik Datenschutz auf www.specialdogs.org


Die in dieser Selbstauskunft für Pflege- und/oder Endstellen erhobenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse und Lebensbedingungen für das Tier, dienen den Zwecken der Durchführung des entstehenden Tierübernahmevertragsverhältnisses und/oder des entstehenden Tierpflegevertragsverhältnisses, steuerrechtlichen Vorgaben (wie Aufbewahrungspflichten) sowie veterinäramts- und behördlichen Auflagen (Melde- und Aufbewahrungspflichten).


Mit der Rücksendung dieser Selbstauskunft erlauben Sie uns, Ihre Daten zu speichern, zu verarbeiten und zu nutzen. Wir weisen darauf hin, dass der Zugriff auf die von Ihnen angegebenen Daten nur zur Vermittlung unserer Tiere dient und diese nur den ehrenamtlichen Mitarbeitern des Vereins, einschließlich dem Vereinsvorstand, den Vermittlern und den Platzkontrollen für Vor- und Nachkontrollen, sowie dem Steuerberater und – auf Verlangen – dem für den Verein zuständigen Veterinäramt und den deutschen Behörden zur Verfügung stehen. Alle Personen, die Zugriff auf Ihre Daten haben, haben sich zur Verschwiegenheit verpflichtet sowie dazu, die Vorschriften der DS-GVO einzuhalten. Ihre personenbezogenen Daten werden wir nicht an Dritte zu Werbezwecken weitergeben.


Durch Ihre Unterschrift geht die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung für die Übernahme/Adoption eines Tieres bzw. für die Inpflegenahme eines Tieres als Bestandteil in den Tierübernahmevertrag bzw. den Tierpflegevertrag über.


„Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von SpecialDogs e. V. zu oben genannten Zwecken erhoben, gespeichert, verarbeitet und genutzt sowie an die oben genannten Dritten weitergegeben bzw. übermittelt werden. Bei Zustandekommen eines Vertrages müssen die Daten nach gesetzlicher Vorgabe des zuständigen Veterinäramtes – nach § 11 TierSchG – 3 Jahre lang aufbewahrt werden.


Ich versichere mit meiner Unterschrift außerdem, alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bewusst, dass diese Selbstauskunft Bestandteil des Tierübernahmevertrages wird und dass dem Verein bei Falschangaben Rücktrittsrechte zustehen und dies die sofortige vorbehaltlose Rückgabe des Tieres an den Tierschutzverein „SpecialDogs e. V.“ zur Folge hat.“

 

 

Hier können Sie die Selbstauskunft zur Pflegestelle herunterladen, ausdrucken und anschließend per Post an uns senden:

SpecialDogs e.V.
Adelheidstr. 12
65582 Diez
Deutschland 


Wenn Sie per E-Mail senden, tätigen Sie den Versand an die angegebene E-Mail-Adresse.

E-Mail: mail@specialdogs.org

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